ESQUEMA DE EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL 

I.             DATOS DE FILIACIÓN:

1.1.        Nombres y Apellido          :

1.2.        Edad                                   :

1.3.        Sexo                                   :

1.4.        Fecha de Nacimiento        :

1.5.        Lugar de Nacimiento         :

1.6.        Grado de Instrucción        :

1.7.        Número de Hermanos       :

1.8.        Informante                          :

II.           ENFERMEDAD ACTUAL:

III.          HISTORIA FAMILIAR:

IV.         NIÑEZ:

V.          EDUCACIÓN:

TRABAJO:

CAMBIOS DE RESIDENCIA:

VI.         ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

VII.       VIDA SEXUAL:

VIII.     SUEÑO:

IX.         HÁBITOS:

X.          ASPECTO DE VIVIENDA:

EXAMEN MENTAL

I.      Descripción General:

A)   Aspecto:

B)   Comportamiento y actividad psicomotora:

C)   Actitud hacia el examinador:

II.     Humor y Afecto:

A)   Humor:

B)   Afecto:

  C)   Propiedad:

III.   Lenguaje:

IV.  Alteraciones sensoperceptivas:

V.    Pensamiento:

A)   Proceso o curso:

B)   Contenido del Pensamiento:

VI.  Sensorio y Cognición:

A)   Alerta y nivel de conciencia:

B)   Orientación:

C)   Memoria:

D)   Concentración y atención:

E)   Capacidad para leer y escribir:

F)   Capacidad viso espacial:

G)   Pensamiento abstracto:

H)   Información e inteligencia:

VII.Control de Impulsos:

Juicio e insight:

VIII.     Fiabilidad: