I. DATOS
GENERALES
Apellidos y
Nombres: __________________________________________________
Fecha y Lugar de
nacimiento: __________________________________________________
Edad (años y
meses): __________________________________________________
Grado de
instrucción: __________________________________________________
Informante(s):
____________________________________________________________________________________________________
II. MOTIVO DE
CONSULTA
1. ¿Cómo se
presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. ¿Cuándo,
dónde y con quién se presenta el problema?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. ¿Cómo ha
evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. ¿Qué es lo
que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Según usted,
¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Tratamiento
recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Enfermedad
actual
• Tiempo de
síndrome: ( ) años ( ) meses ( ) días
• Forma de
inicio: ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
• Signos y
síntomas principales: _______________________________________________
• Estresores
importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas
que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Tratamientos
farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar
cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que
utiliza)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III. HISTORIA
EVOLUTIVA:
1. PRE - NATAL
• ¿Cuál el
número de embarazo con su hijo?
• ¿Cómo fue su
embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
• ¿Fue
planificado o deseado?
• Tipo de
control (médico, partera, empírico)
• Enfermedades
durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos. Rayos
X.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Ingesta de
alcohol, tabaco, drogas y/o
anticonceptivos----------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Pérdidas?
Causas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. PERI - NATAL
• ¿A qué tiempo
nació? ¿Quién atendió el parto?
• Parto: normal,
cesárea, con desgarramiento o inducido. ¿Por qué?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Se utilizó
anestesia? SI / NO ¿Local, general? Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum, etc. ¿Por qué?
--------------------------------------------------------------------------------------------------
• Presentación
del recién nacido (Peso y altura). -------------------------------------------------------------------------------------------------
• Llanto al
nacer , coloración ¿Necesitó reanimación con oxígeno o incubadora .
? ¿Por cuánto
tiempo? --------------------------------------------------
• Edades de los
padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ MAMÁ
3. POST - NATAL
• Malformaciones
SI / NO.
¿Cuáles?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Lactancia
materna SI / NO. Dificultades en la succión SI /
NO------------------------------------------------------------------------------
• Dificultades
después del parto SI / NO-----------------------------
IV.HISTORIA
MÉDICA
• Estado de
salud actual-------------------------------------------------
• Principales
enfermedades. Medicamentos
consumidos-----------------------------------------------------------------------------------------
• Accidentes,
golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento, convulsiones, mareos. ¿Qué
edad tenía el niño? ¿Cómo fue
atendido?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Operaciones SI
/ NO ¿Cuáles? ¿Por qué?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Exámenes
realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros).
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Resultados
--------------------------------------------------------------
V. HISTORIA DEL
DESARROLLO NEUROMUSCULAR
• Edades para:
Levantar la
cabeza, sentarse (sin ayuda) , gatear, pararse (sin ayuda) y caminar
.
• Dificultades,
tendencia a caerse o golpearse SI NO.
• Presencia de
movimientos automáticos: balancearse. ¿Otros?--------------------------------------,
movimientos agitados: sacude los brazos. ¿En qué momento?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¿Con qué
frecuencia? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Habilidades
para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre un pie.
• Dominancia
lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA
4. INDEPENDENCIA
PERSONAL
• ¿Su hijo hace
mandados? ¿Dentro del hogar? ¿Fuera del hogar? (barrio)
• ¿Su hijo ayuda
en casa?¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?
• Disciplina en
el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es
constante?
• Independencia
para vestirse, atarse los zapatos, otros
VI. HISTORIA
DE LA HABILIDAD PARA HABLAR
1. HABLA
• ¿A qué edad su
hijo balbuceó?-------------- ¿Las primeras palabras? ¿Cuáles?
-------------------------------------------------
• ¿De qué manera
se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos hablando – llevando de la
mano balbuceando otros). ¿Con que frecuencia utiliza el habla?
……………………………………………………………………………………………………………………
• Dificultades
para pronunciar (omisión, sustitución distorsión de fonemas)
¿Cómo es su
pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir.
-------------------------------------------------------------------------------
• ¿Cuántas
palabras decía al año?------------ ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses?
---------------------------------------------------------------
¿Cuántas
palabras decía a los dos años? ---------------------------
• ¿Cuándo empezó
a utilizar frases de 2 palabras? ¿De tres?
---------------------------------------------------------------
• Reacción
cuando se le llama por su nombre.
• ¿Se le
entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los
familiares? SI / NO
• ¿La sonrisa
tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde
cuando se le habla? SI / NO.
• Habla
demasiado, rápido, lento, normal
• ¿Su voz es
normal, alterada? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?
------------------------------------------
2. MOVIMIENTOS
DE LA ZONA ORAL
• Uso del
biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué
come con más frecuencia?
-------------------------------------------------------------------------------------------------
• Masticación.
(Hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo)¿Come con los
labios cerrados o abiertos? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Oclusión
(buena , mala) ¿Recibe tratamiento odontológico ?
• Babea: ¿Al
dormir, comer, en todo momento? SI / NO
• Dificultades
para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.).
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Dificultades
en los movimientos de la boca, SI / NO
VII. FORMACIÓN
DE HABITOS
1. ALIMENTACIÓN
• Lactancia
recibió su hijo ¿materno artificial?
¿Durante cuánto
tiempo la recibió? ------------------------------------------------
• ¿A qué edad
aparecieron los primeros dientes a su hijo, empezó a darle alimentos sólidos?
------------------------------------------------------------
• Habilidades
para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cubiertos? SI / NO
-----------------------------------------------------------------------
• ¿Su hijo tiene
apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por qué?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. HIGIENE
• ¿A qué edad su
hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna)
-------------------------
• ¿Su hijo, pide
cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
• ¿Su hijo se
asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿Cómo?
------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. SUEÑO
• Sueño.
Duración ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia)
• Temores
nocturnos. -----------------------
• ¿Cuando su
hijo está dormido: habla, grita, se mueve , transpira camina
• ¿Se resiste a
acostarse a un horario determinado? SI NO
VIII. CONDUCTA
• Conductas
Inadaptativas:
¿Se come las
uñas? SI NO
¿Se succiona los
dedos? SI NO
¿Se muerde el
labio? SI NO
¿Le sudan las
manos? SI NO
¿Le tiemblan las
manos y piernas? SI NO
¿Agrede a las
personas sin motivo? SI NO
¿Se le caen las
cosas con facilidad? SI NO
• Problemas de
alimentación, sueño, concentración. Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad). Otros.
• Carácter del
niño -------------------------------------------------------------------
IX. JUEGO
• ¿Su hijo juega
solo? ¿Por qué? ¿Dirige o es dirigido?
------------------------------------------------------------------------------
• ¿Qué juegos
prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?
--------------------------------------------------------------------------
• ¿Prefiere
jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
------------------------------------------------------------
• ¿Cuáles son
las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
-----------------------------------------------------------
• Conductas en
el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
----------------------------------------------------------------
X. HISTORIA
EDUCATIVA
• Inicial: Edad,
adaptación, dificultades
• Primaria,
secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
• Cambios en el
colegio. ¿Por qué?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Observó
dificultades en el aprendizaje?¿Desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento en la
escritura, lectura y matemáticas
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Repitencias.
¿Cuántas veces? ______
• Conducta en
clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos
domina.--------------------------------------------------------------------------------
• Opinión de
parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las
tareas.
------------------------------------------------------------------------------------------------
• Opinión del
profesor.
------------------------------------------------------------------------------------------------
¿Ha recibido
algún servicio especial?: logopedia, refuerzos ¿Desde cuándo?
----------------------------------------------------------------------------
Frecuencia
-----------------------------------------------------------------------------------
XI.
PSICOSEXUALIDAD
• ¿A qué edad
hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le brindo
¿Cómo?
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• ¿Tiene amigos(as)
del sexo opuesto? ---------------------------------------
• ¿Su hijo
presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI NO
Frecuencia y en
qué circunstancias:
XII. OPINION Y
ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO
• Reacción de
los padres: rechazo, vergüenza, indiferencia , aceptación, preocupación.
• Creencias
sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Cambios: aislarlo
o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atención,
sobreprotección.
---------------------------------------------------------------------------
• Uso del
castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño ------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Comportamiento
del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del niño, ¿hacia quién?
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XIII.
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Si /No.
(Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en
el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).
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• Carácter de
los padres. Relación de pareja.
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OBSERVACIONES
DURANTE LA ENTREVISTA
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